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重大インシデント調査報告書について

中国南方航空A320-200
※写真は今回の重大インデシデントとは一切関係ありません。

昨日運輸安全委員会から航空事故等の最新報告書が出されました。

今回の報告書で、重大インシデントは4つで、そのうち3つは管制がらみのものでした。

今日はおととしの11月に起きた中国南方航空機が中部空港で起こした重大インシデントの調査報告についてみてみたいと思います。

原因は管制指示に反して滑走路内に進入したためだと推測されています。

指示に反して進入したのは、

  • タクシー中に当初の計画を変更してインターセクションデパーチャーを行うことにした
  • インターセクションデパーチャーに対する離陸準備が整っていない状況で離陸要求を行った
  • 離陸準備に気を取られ、関連機の着陸許可を聞き逃した
  • 管制官の「A3S available」という情報を、滑走路への進入が許可されたと誤解した。

ということが関与したと考えられています。

副操縦士は管制官の「Hold short of runway」を復唱していたのも関わらず、復唱したという認識がなかったようです。

確かに管制官の指示をそのまま返すほうが、管制官側も正確に交信が通じたということがわかり、管制官とパイロットとの誤解等が減り、誤解によるインシデントは防ぎやすくなるでしょう。

しかし今回のように、本当にオウム返しで内容をとらえていないのでは意味がないですね。

確かにほかの事に気を取られているときは、管制との通信にあまり注意が向きにくくなるのでしょう。
しかしパイロットは一点だけに集中していてはいけないでしょう。

多くのことに気を配りながら安全運行に務めていただきたいと思います。

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