先日に引き続いて、27日に出された重大インシデントの調査報告について考えてみます。

今日はおととし10月に起きたエアカナダ機の滑走路無許可進入です。

重大インシデントの原因は

と推定されています。

この重大インシデントは昨日の中国南方航空のものと同じく、パイロット側の管制指示の聞き間違えによるものと考えられています。

しかし今回は復唱自体が間違っていたので管制官側で気がつくチャンスがあったかもしれません。

ただ「To position」を「Hold position」聞き間違えた可能性もあるとのことなので、一概に管制官も悪いとはいえないでしょう。

やはり正確に復唱するほうがこのようなことも防げるのでよいでしょう。
しかし各国で管制用語が違うことや、英語が母語の国であったりするとそのままの復唱でない可能性もありますね。

復唱に疑問を持ったときは、安全のためにも遠慮せずに確認していくべきでしょう。

パイロットも着陸機の前に離陸する予定と通報されていたので、そのことが心理的に影響して、管制官の次の指示が離陸許可か滑走路内待機と考えていた可能性もあるそうです。

パイロット側は考えていることと違うことを指示されることも想定しておくべきですね。
また管制官側も当初の予定と違う指示を出すときは、余裕があれば変更したことがわかるような情報を付加して伝えた方がいいのかもしれません。

最後に管制官の振る舞いについて。
管制官がエアカナダ機にミスのあと指示を確認したとき、そのミスを責めるより不安要素を残さないようにしたり、運行を優先しましたが、このことは管制官がパイロットの事をしっかり考えてると思いました。
管制官はパイロットと一緒に飛行機を飛ばしている、この事を忘れてはいけませんね。