おとといと先日に引き続いて、27日に出された重大インシデントの調査報告について考えてみます。
今回で調査報告についてはおしまいです。

今日は昨年の2月に起きた日本航空機の無許可離陸開始と離陸中止です。

重大インシデントの原因は、滑走路上に着陸機がいる状況で当該機が許可無く離陸を開始したため、管制官が停止指示を出し離陸滑走を中止させたためだと推定されています。

無許可で離陸滑走をはじめた原因として、管制官が通常使用されない「Immediately take-off」を含めた管制指示を通報し、当該機機長が「迅速な離陸」を指示されたと誤解し、ほかの乗員からも助言がなかったためだと推定されています。

今回のインシデントは「Take-off」という用語の使うタイミングが重要そうですね。

管制方式基準には「Take-off」の用語を離陸許可か離陸中止指示の時以外使用してはならないとは記されていないく、管制官も誤解を与えるとは考えずに使用したようです。

しかしパイロット側は、着陸機の位置を知ることはできない状況下で離陸を待っており、「Take-off」の用語が使用された時点で離陸許可が発出されたと思ってしまったようです。
AIM-Jには「Take-off」は離陸指示及び離陸中止指示以外では使用されないと記されているので、パイロットの認識としては「Take-off」＝「離陸許可」程度の意識があったかもしれません。

パイロットの復唱も「Roger」だけだったので、管制官も気がつくことも無かったのでしょう。

滑走路の使用に関する通信では、正確に復唱するべきですし、復唱が不完全だったりその内容に疑問を持ったらしっかりと確認するべきでしょう。

今回見てきた3件とも管制官の指示に反したものでしたが、復唱の意義が問われるもののように感じました。
パイロット側が正確に復唱するのはもちろん、管制官も復唱の内容をしっかりと確認しないといけませんね。