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重大インシデント調査報告書について

中国南方航空A320-200
※写真は今回の重大インデシデントとは一切関係ありません。

昨日運輸安全委員会から航空事故等の最新報告書が出されました。

今回の報告書で、重大インシデントは4つで、そのうち3つは管制がらみのものでした。

今日はおととしの11月に起きた中国南方航空機が中部空港で起こした重大インシデントの調査報告についてみてみたいと思います。

原因は管制指示に反して滑走路内に進入したためだと推測されています。

指示に反して進入したのは、

  • タクシー中に当初の計画を変更してインターセクションデパーチャーを行うことにした
  • インターセクションデパーチャーに対する離陸準備が整っていない状況で離陸要求を行った
  • 離陸準備に気を取られ、関連機の着陸許可を聞き逃した
  • 管制官の「A3S available」という情報を、滑走路への進入が許可されたと誤解した。

ということが関与したと考えられています。

副操縦士は管制官の「Hold short of runway」を復唱していたのも関わらず、復唱したという認識がなかったようです。

確かに管制官の指示をそのまま返すほうが、管制官側も正確に交信が通じたということがわかり、管制官とパイロットとの誤解等が減り、誤解によるインシデントは防ぎやすくなるでしょう。

しかし今回のように、本当にオウム返しで内容をとらえていないのでは意味がないですね。

確かにほかの事に気を取られているときは、管制との通信にあまり注意が向きにくくなるのでしょう。
しかしパイロットは一点だけに集中していてはいけないでしょう。

多くのことに気を配りながら安全運行に務めていただきたいと思います。

長崎空港で管制ミス

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※写真は今回のインシデントとは関係ありません

航空機を失念していたみたいですね。

あくまで記事からの推測ですが、タッチアンドゴーをする小型機からダウンウィンドのレポートがあって、タッチアンドゴーの許可を発出、その後オリエンタルブリッジ機から出発準備完了の連絡があったので離陸許可、という感じでしょうか。

管制方式基準によると、

着陸許可(ローアプローチの許可及びタッチアンドゴーの許可を含む)を発出した後は、同一滑走路を使用する他の航空機に対し、当該到着機の前方においては、離陸、滑走路上における待機及び走行、並びに滑走路の横断を許可してはならない。

管制方式基準(III)3(8)c より

となっています。

こういうのはいかがなものかとは思いますが、小型機がターニングベースしているころであれば、なんの問題もなく離陸して、小型機も普通にタッチアンドゴーできたでしょう。
もちろん管制違反であることに変わりはありませんが。

管制官だって人間です。ほかの航空機に気を取られていたようですし、ただ単純に忘れてしまったわけではないはずです。

しっかりと調査して、できればどのような状況になると航空機の失念を起こしやすいかなどもわかれば、今回のようなミスも防止できるようになるでしょう。

 25日午前10時12分ごろ、長崎空港で、小型機と旅客機が衝突しそうになるトラブルがあった。国土交通省によると、管制官が連続離着陸訓練許可を出した小型機が滑走路を使用するのを2分間で忘れ、旅客機に離陸許可を出したことが原因という。運輸安全委員会は事故につながる重大インシデントにあたるとして、航空事故調査官2人を現地に派遣した。
 2機はエアフライトジャパンの訓練用小型機と、長崎発福江行きオリエンタルエアブリッジ311便(乗員3人・乗客29人)。
 国交省によると、当時空港上空では別の小型機が写真撮影をしており、311便は滑走路脇で待機していたという。管制官は待機の間に、エ社の小型機に連続離着陸訓練をさせようと許可したが、訓練が終わる前に待機が解除されると、わずか2分後に旅客機に離陸許可を出したという。
 管制官は「(上空で写真撮影していた)別の航空機に気を取られ、小型機への許可を完全に忘れてしまった」と説明したという。

管制ミスあわや航空機同士衝突 長崎空港」MSN産経ニュースより

日本エアコミュータ機エンジントラブル、緊急着陸

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※写真は今回の事故とは関係ありません。

今回の重大インシデントを起こしたのは日本エアコミュータ3760便(DHC-8-Q400型機)で、飛行中に左エンジンオイルの圧力低下の警告を示すランプが点灯したため、左エンジンを止めて鹿児島空港へ緊急着陸を行いました。

調査でエンジンの破損が見つかったそうです。

DHC-8-Q400というと、またかという印象がありますが、今回の事故も原因が何であるかはまだわかりません。

今回の報道も「ボンバル機」の名前で出していますが、なんでボンバルディアの名前出すんでしょうね。
成田の事故の時は「貨物機」でしたけどね。
まるでボンバルディアがに原因があるように思えてしまいます。

原因がなんであるのかしっかり調査し、そのようなエンジントラブルがなくなるようにしていってもらいたいです。

 25日午前9時半ごろ、種子島発鹿児島行きの日本エアコミューター(JAC)3760便のボンバルディアDHC8-400が飛行中、左エンジンオイルの圧力低下を示すランプが点灯した。同機は左エンジンを切った上で右エンジンだけで飛行を続け、鹿児島空港に緊急着陸した。乗客乗員計42人にけがはなかった。

 同機のエンジンの一部に損傷が見つかり、運輸安全委員会は同日、事故につながる恐れのある重大インシデントだったとして、航空事故調査官2人を派遣した。

 JACによると、同機は着陸予定時刻を約30分過ぎた午前10時26分ごろに着陸した。同機の緊急着陸のために、鹿児島空港では他社の飛行機を早めに着陸させるなどして、滑走路を空けた。JACが原因を調べている。

 このトラブルで、同じ機体を使う後続の6便が欠航となり、計約200人に影響した。JACは後続便の予約客を翌日の便に振り替えるなどして対応した。

ボンバル機が緊急着陸 鹿児島、エンジン故障か」47NEWSより

小型単発機墜落 米西部

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※写真は今回の事故とは関係ありません。

日本では成田での事故が大きく取り上げられていますが、米国でも小型機の墜落事故が発生していました。

墜落したのはPC-12型機(単発ターボプロップ)でリース会社所有のものでした。
搭乗者14人が全員亡くなったそうです。
墜落地点は空港150m手前の墓地付近で、地上の被害者はいなかったようです。

海外であり、また成田の事故の方がインパクトが大きいせいかあまり情報がないですが、空港150m手前というのはかなり空港に近いところで墜ちたなと思いました。

150mということはあと10秒程度で着陸という状況です。
地形などはわからないのでなんともいえませんが、空港手前に丘があったり空港が丘の上にあったりすると、正しいパスで降りてこないと手前で墜落する可能性があります。
ただそのレベルの障害物であれば目視できるので可能性としては低いでしょう。

そうすると、ウィンドシアーによる急激な降下率の増大・速度低下やコントロールミスによる降下率過大や失速、それらからの回復の失敗が考えられます。
もちろん機械的な故障があればそれに影響されたのかもしれません。

定員は大人12人のところを大人7人子供7人で乗っていたのでオーバーウェイトではないかという見方もありますが、最大離陸重量が10,450lbs、機体が5,867lbs、つまり燃料を含めて4,583lbs搭載可能です。最大搭載燃料が1,189lbsですのでこのときの搭載可能重量は3,394lbsです。
大人一人200lbs(約90kg)、子供一人100lbs(約45kg)と仮定すれば2,100lbs、残り1,294lbsの余裕はあります。ほかに荷物を積んでも十分です。

したがって定員オーバーによるものではないと思われます。
もちろんこれは数値上ですし、使用されていた機材の仕様と違う可能性もあります。

小型機とはいえ事故が起きたのですから原因究明と対策を行う必要があります。
日本では意識の低い小型機ですが、アメリカでは小型機の存在が当たり前ですからね。国の広さゆえ車で2時間以上かかるところは飛行機で行くらしいですから。

原因究明等はNTSBの調査を待ちたいと思います。

 【ニューヨーク23日共同】米西部モンタナ州ビュートの空港近くで22日、着陸体勢に入っていた小型機が墜落し、米連邦航空局(FAA)によると、乗っていた14人全員が死亡した。在シアトル日本総領事館によると、日本人が乗っていたとの情報はない。

 14人はスキー旅行に向かっていたグループとみられ、うち7人が子供だった。事故機はスイスの航空機メーカー、ピラタスのPC12で、定員は大人12人だったが、7人が子供だったため、定員オーバーが事故につながったのかは不明。米運輸安全委員会(NTSB)が原因を調べている。

 同機はカリフォルニア州オロビルを出発、モンタナ州ボーズマンに向かう予定だったが、途中で行き先をビュートに変更。空港の手前約150メートルの墓地近くに墜落した。

 事故機は単発のターボプロップ機で、オレゴン州のリース会社が機体登録していた。

 米国では、1月に旅客機がニューヨークのハドソン川に不時着。2月にもニューヨーク州北部に旅客機が墜落して50人が犠牲になるなど、航空機事故が相次いでいる。

小型機墜落、14人全員死亡 半数が子供、米西部」47NEWSより

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