重大インシデント

今回の重大インシデントを起こしたのは日本エアコミュータ3760便（DHC-8-Q400型機）で、飛行中に左エンジンオイルの圧力低下の警告を示すランプが点灯したため、左エンジンを止めて鹿児島空港へ緊急着陸を行いました。

調査でエンジンの破損が見つかったそうです。

DHC-8-Q400というと、またかという印象がありますが、今回の事故も原因が何であるかはまだわかりません。

今回の報道も「ボンバル機」の名前で出していますが、なんでボンバルディアの名前出すんでしょうね。
成田の事故の時は「貨物機」でしたけどね。
まるでボンバルディアがに原因があるように思えてしまいます。

原因がなんであるのかしっかり調査し、そのようなエンジントラブルがなくなるようにしていってもらいたいです。

　２５日午前９時半ごろ、種子島発鹿児島行きの日本エアコミューター（ＪＡＣ）３７６０便のボンバルディアＤＨＣ８－４００が飛行中、左エンジンオイルの圧力低下を示すランプが点灯した。同機は左エンジンを切った上で右エンジンだけで飛行を続け、鹿児島空港に緊急着陸した。乗客乗員計４２人にけがはなかった。

　同機のエンジンの一部に損傷が見つかり、運輸安全委員会は同日、事故につながる恐れのある重大インシデントだったとして、航空事故調査官２人を派遣した。

　ＪＡＣによると、同機は着陸予定時刻を約３０分過ぎた午前１０時２６分ごろに着陸した。同機の緊急着陸のために、鹿児島空港では他社の飛行機を早めに着陸させるなどして、滑走路を空けた。ＪＡＣが原因を調べている。

　このトラブルで、同じ機体を使う後続の６便が欠航となり、計約２００人に影響した。ＪＡＣは後続便の予約客を翌日の便に振り替えるなどして対応した。

「ボンバル機が緊急着陸 鹿児島、エンジン故障か」47NEWSより

大阪国際空港ではいままでも滑走路32左と右の聞き間違えでの重大インシデントがあったりしましたし、滑走路誤進入の重大インシデントも起きたりしていました。
今回は20日と22日に発生しました。インシデントの種類は違えども、この短い期間に管制関係のミスが起こるのは残念です。

1.20日
20日のインシデントは飛行機が無許可で滑走路進入したものでした。
進入したのはANA18便（B777-200）で、その影響で最終進入中のJEX2200便（DC9-81）が着陸復航しました。
進入した滑走路32左とは別の滑走路32右でANA181便が離陸許可を受けていたことから、181（One eight one）を18（One eight）に聞き間違えて滑走路に進入した可能性が高いそうです。

勘違いしたのならばパイロットは当然その離陸許可を復唱しているはずです。管制側はその復唱で気がつけなかったのでしょうか。
人間ですから聞き間違えはあります。管制側で気がついていれば滑走路前待機の指示を出して、インシデントは防げていたでしょう。
もちろん今回のミスはパイロットの聞き間違えという単純でありながら重大なものであると考えられていますが、悪いのはパイロットだけではないはずです。パイロットから見れば離陸許可が出てもいいと思っていたのでしょう。

　大阪空港で全日空機が滑走路に誤進入したトラブルで、別の滑走路に待機していた航空機への離陸許可を、全日空機が便名を聞き間違えて誤進入した可能性のあることが国土交通省の調べで２１日、分かった。

　国交省によると、誤進入したのは全日空１８便で、別の滑走路に待機していたのは全日空１８１便。１８１便への離陸許可の直後に１８便が滑走路に進入しており、管制官の「ワン・エイト・ワン」との呼び掛けを「ワン・エイト」と聞き間違えた可能性がある。

　国交省運輸安全委員会の航空事故調査官は同日、大阪空港の管制官や、全日空機と着陸をやり直したＪＡＬエクスプレスのパイロットらから事情を聴き、具体的なやりとりを調べている。

　国交省によると、トラブルは、２０日午前に発生。離陸許可を得ていない全日空１８便が滑走路に進入したため、仙台発大阪行きＪＡＬエクスプレス２２００便が管制官の指示で着陸を直前に取りやめた。

「全日空機が便名聞き間違えか 大阪空港の滑走路誤進入」47NEWS（よんななニュース）より

2.22日
22日のインシデントは滑走路上に車両が存在していたにもかかわらず、離陸許可を出したものでした。
滑走路上の車両はCABの点検車両で、定時点検で滑走路を点検中でした。
飛行場管制官が車両の存在を把握しておらず、また点検中を示すカードの存在にも気がつかなかったため離陸許可を出したようです。

ひとつわからないのが、なぜ滑走路上に車両があるにもかかわらずそれを把握していなかったのかです。
飛行場管制官は滑走路に関わる交通を指示しているはずなので、点検車両の滑走路進入の際も飛行場管制官の許可が必要なはずです。
しかし記事には地上管制官が把握していたとなっています。つまり滑走路進入を地上管制官が指示していたというふうにとれますが、地上管制官は滑走路以外の地上管制を行うので、滑走路進入の許可は出せないはずですよね。
ここらへんがよくわかりません。

ただ、管制官同士での情報共有がうまくいってないというのは問題ですよね。
きっとなにかあったのかもしれません。詳しい状況は今後の調査を待つべきでしょう。

　国土交通省は２２日、大阪・伊丹空港で同日午後３時４２分ごろ、滑走路点検用の車両がＡ滑走路（１８２８メートル）を走行していたにもかかわらず、管制官が福岡行き日本エアコミューター２０５５便（ＤＨＣ８－４０２型、乗客乗員７８人）に離陸許可を出すミスがあったと発表した。同機は滑走路に進入し、車両に約３００メートルまで接近したが、双方がミスに気づいて停止。連絡を受けた別の管制官が車両にＡ滑走路を離れるよう指示し、同機は約３分後に離陸した。

　国交省によると、伊丹空港では通常、午前７時ごろと午後３時半ごろ、滑走路に異常がないか車両で点検する。この日は、国交省大阪空港事務所の車両が午後３時３９分ごろ、Ａ滑走路北西端から点検を開始。一方、同機は滑走路に並行した誘導路を南東向きに走行後、許可を受け方向転換して滑走路に南東端から進入し、車両と正面から向き合う形になった。

　車両が定時点検をしていることについては、滑走路上の航空機を管理する地上管制官は把握していた。だが、管制塔の同じフロアにいた、離着陸の許可を出す飛行場管制官にその情報が伝わっていなかった。飛行場管制官が許可を出す際に必ず確認する気象状況の画面に、点検中であることを示すカードが置かれていたが、気付かなかったらしい。この日は視界が良好だったため、同機はすぐ車両に気付いた。

　同空港では２０日にも羽田行き全日空１８便（Ｂ７７７－２００型、乗員乗客４０７人）が、管制官の離陸指示がないにもかかわらず、滑走路に誤って進入している。【奥山智己】

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　（１）午後３時３９分　点検車両が滑走路点検を開始

　（２）　　　　４２分　管制官が航空機に離陸許可

　（３）　　　　４３分　航空機が待機を通報

　（４）　　　　　　同　点検車両が前方に航空機がいると通報

「航空トラブル：離陸で管制ミス　滑走路の点検車両まで３００メートル－－伊丹空港」毎日ｊｐ(毎日新聞)より

1週間ぐらい前に誘導路に着陸した大韓航空の調査の経過報告が出たそうです。
もう1年以上経ってしまってしまいましたが、再発防止のためにも最後までしっかりと調査してもらいたいですね。

ここでひとつ問題なのが、経過報告の拡大解釈です。
個人ならともかくマスコミが勝手に拡大解釈するというのは、報道機関としてどうかと。

チャートを持ってないんで詳しいことはわかりませんが、VOR/DME NR.1 RWY10はUWE（雄和） VOR/DMEへ105°で進入し、ランウェイ視認後、左へブレイクしてランウェイにアラインし、着陸する、というものらしいです。
ここまではいいんです。問題は次です。
経過報告書には以下のとおりに書いてあります。

機長は、ＨＵＤを使用していた。ＨＵＤの表示には自機の飛行方向を
示すＦＰＳ（Flight Path Symbol）があり、雄和ＶＯＲ／ＤＭＥ通過後、
機長はこのＦＰＳを滑走路と思った位置に重ね、進入を継続した。
「大韓航空所属ボーイング式７３７－９００型ＨＬ７７２４に係る
航空重大インシデントについて（経過報告）」　事故調査委員会より

ここでは機長が滑走路だと思ったところに向けて進入したとしか書いてありません。
ところがマスコミは勝手に解釈して、それをあたかも事故調が経過報告に記しているように書いています。一例をどうぞ。

機長はコックピット前面ガラスに計器などの情報を映す機器「ヘッドアップ・ディスプレー」の中心点を誘導路に合わせた後は、滑走路と思い込んだまま着陸したとみられ、事故調は「機器に異常があったとはいえず、人為的ミス」と判断している。
「大韓航空機の誘導路着陸、機長が勘違い　事故調経過報告」　NIKKEI NETより

HUDを使用しているところは正しいです。しかし経過報告には誘導路を滑走路と誤認したとは書いておらず、しかも誤認したまま着陸したとは書いてありません。さらに人為的ミスであるという判断はされていません。

書いた人たちに言わせれば、そう読み取れるのでしょうが、それはあくまで書いた人の意見・判断であって、事故調が判断しているわけではありません。
もしかしたら、誘導路でない別の場所を滑走路と誤認していたのかもしれません。それであわててアラインしたら滑走路ではなく、誘導路だった、ということもありえなくはありません。
人為的ミスかどうかもわかりません。雪で覆われていれば滑走路と誘導路の見分けはつきにくいですし、一瞬滑走路が見えなくなれば、先に見えた誘導路を滑走路と誤認してもおかしくありません。（新千歳空港でも千歳飛行場の滑走路を新千歳空港のものだと誤認してしまうことがあるそうです。）

なぜ誘導路に着陸したのか、なぜ着陸復航しなかったのか、今後の事故調査委員会の報告を待ちましょう。

またですか、というようなインシデントですね。
6日には軽食用カートをトイレにしまっていたりとJAL最近たるみ気味ですよ。
だいたい今回と同じような事故は2005年におきており、国土交通省から事業改善命令を受けていて二度とこのような事故はおきないはずだった、のですがおきてしまったわけです。
この流れからいくともしかしたら滑走路上で飛行機衝突も起こりうるかもしれません。

交信内容も思っていたとおりでした。
実際の交信は事故調査委員会の報告を待つとしてYOMIURI ONLINEさんの記事を参考にまとめてみると、
管制官が「Japan Air 502, line up and wait RWY01R. Inbound traffic now on runway.（日本航空502便、滑走路01Rに進入し待機しなさい。着陸機が滑走路上にいます。）」「 Inbound traffic 5NM on final. （着陸機が最終進入経路上5NMのところにいます。）」という指示を出した際、乗員は「Roger.（了解。）」とのみ応答。その後502便は離陸を開始した。管制官はASDE（空港面探知レ－ダー）で502便が離陸滑走していることに気が付き、「Japan Air 502, stop immediately.」を指示。その後502便はRTO（離陸中止）を行い前方の着陸機に追突することなく停止した。
という感じでしょうか。あくまで想像ですので本当のことは事故調査委員会の発表を待ちましょう。
実際のところはわかりませんが、確か hold short of runway や line up and wait 、cleared for take off はそのまま復唱しなければいけなかったはず。その重要性が今回のインシデントに表れていると思います。
視界が悪かったというのも事故の一因であるとは思いますが、滑走路のコンディションによってはうまく止まれず追突していた可能性もあります。復唱を徹底する、乗員同士での確認など再発防止に努め、そして本当に再発しないようにしてもらいたいものです。

　１６日午前１０時３３分ごろ、北海道・新千歳空港のＢ滑走路（３０００メートル）で、羽田行き日本航空５０２便（ボーイング７４７―４００型機、乗員乗客４４６人）が管制官の許可を得ずに離陸の滑走を始めた。

　同じ滑走路上には、着陸したばかりの別の旅客機がいたため、管制官が離陸中止を指示し、５０２便は緊急停止した。両旅客機の距離は約１８００メートルだった。けが人はなかったが、国土交通省航空・鉄道事故調査委員会は事故につながりかねない重大インシデントだったとして、調査官３人を現地に派遣し、調査を始めた。

　新千歳空港の管制業務を担当する自衛隊や日航などによると、１６日の同空港は大雪に見舞われ、５０２便は機体の除雪作業のため出発が定刻から約５０分遅れていた。当時のＢ滑走路は視界が約５００メートルで、ほとんど前が見えない状態だった。管制官は午前１０時２９分ごろ、５０２便に無線で「ただちに離陸できるよう準備せよ。着陸機が滑走路を走行中」と指示。その後、地上監視レーダーで５０２便が離陸を始めたことを知り、急いで離陸中止を指示した。同型機の離陸に
要する時間は２０～２５秒程度とされる。

　日航によると、５０２便は管制官から離陸中止の指示を受けた時点で、滑走路をすでに約５００メートル進んでいた。ブレーキをかけた時の速度は時速１１０キロだった。同便の機長（５８）と副操縦士（３２）は「（管制官から）離陸許可が出たと勘違いした」と話しているという。

　一方、同じ滑走路上にいた関西空港発日航２５０３便（ＭＤ―９０型機、乗員乗客１２６人）は、トラブルが発生する５分前に着陸したばかりで誘導路に向かう途中だった。新千歳空港では、２００５年１月にも日航機が無断で離陸しようとして別の旅客機とあわや追突のトラブルを起こすなどしたため、日航は同省から事業改善命令を受けている。
（2008年2月17日01時42分 読売新聞）